Туберкулёз лёгких: глобальная опасность

Туберкулез продолжает оставаться серьезной глобальной проблемой для многих стран мира. Согласно данным современных исследований в области инфекционных болезней, в списке причин смертности от инфекционных болезней на планете, туберкулез легких занимает первое место. Туберкулез легких распространен повсеместно. В конце ХХ века заболеваемость туберкулезом резко возросла и в настоящее время во всем мире наблюдается рост заболеваемости и смертности от туберкулеза, несмотря на то, что причины возникновения и принципы развития этой болезни изучены в достаточной мере.

Повсеместная распространенность, высокий уровень заболеваемости и смертности среди отдельных групп населения определяют актуальность этой инфекции, наносящей значительные экономические потери.

В России в начале ХХI века на 100 тыс. человек туберкулезом легких болело около 90 человек, а смертность от туберкулеза равнялась более 20 человек на 100 тыс. населения. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения относит Россию к числу 22 стран мира, в которых туберкулез причиняет наибольший экономический и социальный ущерб. По данным главного фтизиатра Министерства здравоохранения и социального развития России, в последние годы заболевание туберкулезом в стране остается тяжелой проблемой общества. Ежегодно туберкулёзом в стране заболевают 117-129 тысяч человек, около 25 тысяч умирают. Уровень заболеваемости и смертности в России превышает европейские показатели в 5-8 раз. В течение 2004-2008 гг. показатели смертности от туберкулеза в Саратовской области почти в 2 раза ниже среднероссийских. Около 300 человек (примерно 5,0%) больных туберкулезом в Саратовской области ежегодно умирает от этого тяжелого заболевания.

Согласно Письму Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О заболеваемости туберкулезом в 2008 году» от 16 декабря 2009 г. N 01/19323-9-32 в 2008 году в России зарегистрирован 120021 случай впервые выявленного активного туберкулеза (2007 г. - 117738). Показатель заболеваемости на 2,2% превысил значение предыдущего года и составил 84,45 на 100 тыс. населения (2007 год - 82,6 на 100 тыс. ). Заболеваемость туберкулезом сельского населения выросла на 4,0% и составила 90,84 на 100 тыс. сельских жителей.

Наиболее высокие показатели заболеваемости, как и в предыдущие годы, регистрируются в Дальневосточном (141,3), Сибирском (133,1), Уральском (104,9) федеральных округах. В 15 субъектах Российской Федерации показатель заболеваемости в 1,5 раза и более превышает средний по стране: Курганской, Иркутской, Кемеровской, Новосибирской, Омской, Амурской областях, республиках Калмыкия, Алтай, Бурятия, Тыва, Приморском, Хабаровском, Забайкальском, Алтайском краях, Еврейской автономной области.

В Саратовской области эпидемическая ситуация по туберкулезу за последние три года имеет тенденцию к стабилизации (6 место в Приволжском федеральном округе). Территориальный показатель заболеваемости населения ниже среднероссийского — 68 случаев на 100 тыс. населения (РФ — 75,5). Показатель заболеваемости детей также не превышает среднероссийских значений: область — 15,7, РФ — 16,1. Наиболее часто, туберкулезом болеют люди в возрасте от 25 до 45 лет, причем мужчины более подвержены этому заболеванию, чем женщины. Так, в Саратовской области показатель заболеваемости среди женщин – 43 случая на 100 тысяч населения, тогда как среди мужчин – 98 случаев на 100 тысяч жителей региона. На сегодняшний день более 5000 жителей губернии поставлен диагноз - туберкулез, состоят на учете по данному заболеванию около 25 тысяч человек.

В 1982 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международный Союз борьбы с туберкулёзом и заболеваниями лёгких (IUATLD) спонсировали проведение первого Всемирного дня борьбы с туберкулёзом (World ТВ Day) для привлечения внимания общественности к этому заболеванию. Дата выбрана не случайно. Именно в этот день в 1882 году Роберт Кох объявил об открытии возбудителя одного из самых опасных заболеваний.

В России впервые 20 апреля 1911 года был проведен день борьбы с туберкулезом, что явилось началом противотуберкулезного движения в стране. Эмблемой борьбы с туберкулезом в России был избран цветок белой ромашки, символизирующий здоровое и чистое дыхание наших легких. Дни «Белой ромашки» использовались для противотуберкулезной пропаганды, а также для сбора средств, которые шли на облегчение участи больных чахоткой. Энтузиасты Всероссийской Лиги борьбы с туберкулезом заранее изготавливали белые цветки и продавали их во время проведения акции. Состоятельные россияне жертвовали на борьбу с туберкулезом немалые деньги и даже недвижимость. Все вырученные средства шли на помощь туберкулезным больным. Одним словом, во времена царской России Дни «Белой ромашки» проходили как патриотическая акция, направленная на облегчение участи больных.

Государственной Думой Российской Федерации в целях установления правовых основ осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения 24 мая 2001 года был принят Федеральный закон N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" в части мер относительно лиц, больных туберкулезом, уклоняющимся от лечения. » На сегодняшний день он действует с учетом изменений внесенных Федеральными законами от 22. 08. 2004 N 122-ФЗ, от 21. 07. 2007 N 194-ФЗ, от 18. 10. 2007 N 230-ФЗ, от 23. 07. 2008 N 160-ФЗ.

       В 2008 году органами исполнительной власти в субъектах Российской Федерации активизировалась работа по реализации Федерального закона от 18. 06. 2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" в части мер относительно лиц, больных туберкулезом, уклоняющимся от лечения. По данным управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации в 2008 году уклонялось от лечения 9883 больных туберкулезом, направлено материалов о принудительной госпитализации в суд - 7338, госпитализировано по решению суда 4594 человека (62,6%).

С 1 января 2009 г. вступил в действие Закон Саратовской области от 31. 10. 2008 N 286-ЗСО "Об областной целевой программе "Предупреждение и борьба с социально значимыми на 2009 - 2011 годы" (принят Саратовской областной Думой 22. 10. 2008). Согласно целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на территории Саратовской области на 2009-2011 г. г. », средства на лечение больных туберкулезом выделяются из областного бюджета, для самих пациентов все лечение бесплатно. В 2009 году в Саратовской области на лечение больных туберкулезом выделено 35 млн. 200 тыс. рублей. На эти средства были проведены аукционы, закуплены лекарственные препараты.

Что же такое Туберкулез?

Туберкулёз (от лат.  tuberculum — бугорок, англ. tuberculosis, греч. Φυματίωση) — инфекционное заболевание человека и животных (чаще крупного рогатого скота, свиней, кур), вызываемое несколькими разновидностями кислотоустойчивых микобактерий (род Mycobacterium) (устаревшее название — палочка Коха) - чрезвычайно агрессивный и устойчивый микроб. Палочка Коха способна длительное время выживать в высушенной мокроте, в почве, на загрязненных предметах, достаточно устойчива по отношению ко многим дезинфицирующим средствам.

Возбудитель туберкулеза.

       Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывают

Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и

Mycobacterium africanum (промежуточный вид). Туберкулёз у людей чаще всего возникает при заражении человеческим видом возбудителя.

      МБТ не выделяют эндо- и экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими клинических симптомов не бывает. По мере размножения МБТ и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования (положительная реакция на туберкулин).

Устаревшее название туберкулёза лёгких — чахо́тка (от слова чахнуть), в древней Руси называлась сухотная. Для человека заболевание является социально зависимым. С развитием крупных поселений, ремесел и торговых контактов туберкулез становился все более распространенным. Особенно часто болели ткачи, меховщики, портные, угольщики, мельники, шлифовальщики стекла, металла и камней. Хронические легочные заболевания были участью бедных, ослабленных недоеданием и изнурительным трудом. Туберкулез – болезнь живущих в тесных, темных и сырых квартирах, подвалах, трущобах. В 19 веке седьмая часть населения Европы погибла от туберкулеза. Самую «большую жатву» он собирал в годы войн и голода. До XX века туберкулёз был практически неизлечим.

Считается, что туберкулез так же стар, как и человек. Об этом свидетельствуют данные раскопок и древнейшие документы человеческой письменности. Так, среди 10 скелетов египетских мумий, отнесенных к 27 веку до нашей эры, четыре носят следы туберкулезного поражения позвоночника. Ещё задолго до открытия природы инфекционных заболеваний предполагали, что туберкулёз — заразная болезнь. В вавилонском Кодексе Хаммурапи(18 век до нашей эры) было закреплено право на развод с больной женой, у которой имелись симптомы лёгочного туберкулёза. Первое описание заболевания, которое мы называем туберкулезом, можно найти в трудах Гиппократа (460-377 г. г. до нашей эры) и в трудах Абу Ибн Сины (Авиценна) (980-1037г. г. ). В 18 веке в Индии, Португалии и Венеции были изданы законы, требующие от врачей сообщать о всех подобных случаях. Одновременно рекомендовалось госпитализировать таких больных, дезинфицировать их жилища, уничтожать одежду и предметы домашнего обихода. Невыполнение этих постановлений сурово каралось: врачей облагали штрафами или даже изгоняли из страны, виновных в утайке имущества и одежды больных заключали в тюрьмы или ссылали на каторгу. Запрещение по религиозным мотивам вскрытие трупов в Средние века препятствовало развитию медицинской науки, и поэтому долгое время представления о туберкулезе формировались на основе наблюдений над больными, исключая подлинно научные принципы диагностики и терапии.

Только в XVII веке Франциск Сильвий впервые связал маленькие плотные узелки, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с признаками чахотки.

В 1819 г. французский врач Рене Лаэннек предложил метод аускультации лёгких, что имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулёза.

В середине XIX века французский морской врач Жан-Антуан Вильмен наблюдал распространение туберкулёза на корабле от одного больного матроса. Для доказательства инфекционной природы Вильмен собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Свинки заболевали туберкулёзом и умирали от него. Вильмен пришел к выводу, что туберкулёз — заразная («вирулентная») болезнь. Инфекционную природу туберкулёза подтвердил также немецкий патолог Юлиус Конгейм в 1879 г. Он помещал кусочки органов больных туберкулёзом в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование туберкулёзных бугорков.

В 1868 году немецкий патолог Теодор Лангханс обнаружил в туберкулёзном бугорке гигантские клетки.

В 1882 г. в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулёза, которого назвали бациллой Коха. Он обнаружил возбудителя при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулёзом после окраски препарата везувином и метиленовым синим. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулёз у подопытных животных. В настоящее время фтизиатры пользуются термином МБТ (микобактерия туберкулёза).

В 1882 году итальянский врач Карло Форланини предложил метод лечения туберкулёза посредством искусственного пневмоторакса. В России этот метод впервые применил А. Н. Рубель в 1910 г.

В 1882—1884 годах Франц Циль и Фридрих Нельсен (Германия) предложили эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза.

В 1887 г. в Эдинбурге открыт первый противотуберкулёзный диспансер.

В 1890 г. Р. Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур». В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина. На конгрессе врачей в Берлине Кох сообщил о возможном профилактическом и даже лечебном действии туберкулина, испытанного в опытах на морских свинках и применённого на себе и своей сотруднице (которая впоследствии стала его женой). Через год в Берлине было сделано официальное заключение о высокой эффективности туберкулина в диагностике, однако лечебные свойства туберкулина были названы противоречивыми.

В 1895 году немецкий физик В. Рёнтген открыл рентгеновские лучи. Это открытие в дальнейшем сыграло огромную роль в развитии диагностики туберкулёза.

В 1902 г. в Берлине проведена первая Международная конференция по туберкулёзу.

В 1904 г. А. И. Абрикосов опубликовал работы, в которых описал картину очаговых изменений в лёгких при начальных проявлениях туберкулёза у взрослых (очаг Абрикосова).

В 1907 г. австрийский педиатр Клеменс Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией туберкулёза, и ввёл понятие аллергии.

В 1910 г. Шарль Манту (Франция) и Феликс Мендель (Германия) предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.

В 1912 г. чешский патологоанатом Антон Гон (Австро-Венгрия) описал обызвествлённый первичный туберкулёзный очаг (очаг Гона).

В 1919 г. микробиолог Альбер Кальметт и ветеринарный врач Камиль Герен (оба — Франция) создали вакцинный штамм микобактерии туберкулёза для противотуберкулёзной вакцинации людей. Штамм был назван «бациллы Кальметта — Герена (BCG – Bacilles Calmette — Guerin). Впервые вакцина БЦЖ была введена новорождённому ребёнку в 1921 г.

В 1925 г. Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, которая была названа БЦЖ-1. Через три года экспериментального и клинического изучения было установлено, что вакцина безвредна. Смертность от туберкулёза среди вакцинированных детей в окружении бактерионосителей была меньше, чем среди невакцинированных. В 1928 году было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции. С 1935 г. вакцинацию стали проводить в широких масштабах не только в городах, но и в сельской местности. В середине 1950-х вакцинация новорождённых стала обязательной. До 1962 г. проводили в основном пероральную вакцинацию новорождённых, с 1962 г. для вакцинации и ревакцинации стали применять более эффективный внутрикожный метод введения вакцины. В 1985 г. для вакцинации новорождённых с отягощённым постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых.

С середины 1930-х годов началось применение хирургического удаления поражённой туберкулёзом части лёгкого.

В 1943 г. Зельман Ваксман совместно с Альбертом Шацем получил стрептомицин — первый противомикробный препарат, который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза.

С 1954 г. во фтизиатрии начали применять парааминосалициловую кислоту (ПАСК), тибон, препараты изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид).

В начале 1970-х г. началось применение рифампицина и этамбутола.

К концу XX века спектр препаратов, применяемых во фтизиатрии, значительно расширился. По современной классификации Всемирной организации здравоохранения, изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин относятся к т. н. препаратам первого ряда. Все остальные препараты, применяемые для лечения туберкулёза, именуются препаратами второго, третьего ряда и т. д. (в зависимости от отношения препаратов к тому или иному поколению антибиотиков).

Современные ученые всего мира продолжают свои исследования, так французские и южноафриканские медики обнаружили две генетические вариации, снижающие риск заболевания туберкулезом. К сожалению, ген CD209, с которым связаны эти вариации, многофункционален. Варианты гена, дающие наилучшую защиту от туберкулеза, не оптимальны для защиты от ВИЧ и лихорадки Денге.

В настоящее время каждый третий человек на Земле заражен бактерией Mycobacterium tuberculosis — возбудителем туберкулеза. Но из общего числа зараженных заболевает только 5-10%. Выявлен целый ряд факторов, снижающих способность иммунной системы противостоять опасной инфекции (среди них — пожилой возраст, плохое питание, зараженность ВИЧ). Немаловажную роль играют и наследственные факторы. Уже выявлено несколько генов, определенные варианты (аллели) которых связаны с повышенным или, наоборот, пониженным риском развития туберкулеза. Открытие каждого такого гена — важный шаг на пути к победе над заболеванием, уносящим ежегодно от 2 до 3 млн. человеческих жизней.

На снимке: Mycobacterium tuberculosis, возбудитель заболевания.

Особенно важны генетические исследования человеческих популяций с высоким уровнем заболеваемости. К их числу относятся многие африканские народы. Туберкулез в течение многих столетий оставался чисто европейской болезнью. Поэтому у европейцев естественный отбор способствовал накоплению аллелей, повышающих резистентность к заболеванию. Среди африканцев шел отбор на устойчивость к своим, африканским болезням, а когда европейцы занесли в Африку туберкулез, местное население оказалось к этому неподготовленным.

  Луис Баррейро (Luis Barreiro) из Пастеровского института и его коллеги из Франции и Южной Африки провели генетическое обследование чернокожих жителей окрестностей Кейптауна (Южная Африка), среди которых уровень заболеваемости туберкулезом чрезвычайно высок.

Выборка включала 350 больных и 360 здоровых индивидуумов.

Исследователи сосредоточили свое внимание на гене CD209. Кодируемый этим геном белок DC-SIGN (dendritic cell—specific ICAM-3-grabbing nonintegrin) является рецептором, распознающим специфические углеводы, присутствующие на поверхности многих патогенных микроорганизмов, в том числе M.  tuberculosis.

Ученым удалось выявить две вариации в промоторе данного гена, частота встречаемости которых значительно выше у здоровых, чем у больных (гуанин в 871-й и аденозин в 336-й позиции, если считать вверх от кодирующей области гена). По-видимому, эти вариации существенно снижают риск заболевания — как обе вместе, так и каждая по отдельности.  

Чтобы выяснить происхождение и историю распространения противотуберкулезных» вариаций гена CD209, ученые дополнительно исследовали хромосомы у 254 жителей Африки, Европы и Восточной Азии, а также у восьми шимпанзе. Выяснилось, что аллели, снижающие риск заболевания туберкулезом, — чисто человеческое приобретение. Сначала они появились в Евразии и широко распространились там, а в Африку попали много позже в результате частичного смешения аборигенов с пришлыми европейцами.  

Таким образом, европейцы не только заразили африканцев туберкулезом, но и «снабдили» их вариациями гена CD209, помогающими противостоять болезни.

Но всё не так просто в этом мире. Белок DC-SIGN относится к самому нижнему (врожденному, неспецифическому) уровню иммунной защиты и участвует в распознании не только возбудителя туберкулеза, но и многих других патогенов. В 2005 году двумя разными коллективами исследователей была показана связь аллельных вариантов гена CD209 с восприимчивостью к таким опаснейшим инфекциям, как ВИЧ и лихорадка денге. В обоих случаях оказалось, что ключевую роль играет нуклеотид, стоящий в 336-ой позиции промоторной области. Но если для защиты от туберкулеза выгоднее всего иметь в этой позиции аденозин, то от СПИДа лучше защитит цитозин, а от лихорадки денге - гуанин.

 В разных человеческих популяциях, по-видимому, отбор благоприятствовал разным аллелям, в зависимости от превалирующих инфекций.

Все эти данные, безусловно, могут помочь в разработке эффективных средств профилактики и лечения опасных болезней. Но на простые решения рассчитывать не приходится. Для начала ученым придется досконально разобраться в том, как именно влияют различные вариации промоторной области на работу гена CD209.

  Основные клинические проявления

Палочка Коха передается воздушно-капельным путем от больного человека к здоровому, поэтому заразиться можно где угодно: в магазине, в ресторане или кафе, на презентации, в театре, на выставке, в метро, в автобусе, в гостях.

Наиболее важный источник инфекции – мокрота больного. При кашле и сплевывании мокроты образуются небольшие капельки, содержащие инфекцию, которые взвешены в воздухе. Они попадают в легкие здорового человека и происходит инфицирование. Для здорового человека, получившего палочку Коха, заболевание туберкулезом возможно с вероятностью около 5%. Особенно большому риску подвергаются люди, долгое время находящиеся в контакте с больным в плохо проветриваемом помещении:  в больничной палате, в кругу семьи, в тюремной камере.  

Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или на рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулиновых проб.

В случаях, когда туберкулёз проявляется клинически, обычно самыми первыми симптомами выступают: слабость, бледность, повышенная утомляемость, вялость, апатия, субфебрильная температура (около 37С, редко выше 38С), потливость, особенно беспокоящая больного по ночам, похудение. Часто выявляется генерализованная или ограниченная какой-либо группой лимфоузлов лимфаденопатия — увеличение размеров лимфатических узлов. Иногда при этом удаётся выявить специфическое поражение лимфатических узлов — «холодное» воспаление.

Далее по ходу развития заболевания присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулёзе лёгких - это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, насморк, иногда затруднения дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. При туберкулёзе кишечника — те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т. д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.

Заболевание туберкулезом в результате первичной инфекции становится более вероятным, если организм ослаблен. Стрессы, плохое питание, отсутствие свежего воздуха и физических нагрузок, вредные привычки, нарушение сна, перенесенные заболевания –  все это снижает защитные силы организма. Но даже при наличии всех этих факторов иммунная (защитная) система предотвращает заболевание туберкулезом у большинства инфицированных людей.

Больной туберкулезом способен заразить 12-15 человек в год. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на планете каждую секунду туберкулезную инфекцию получает один человек. Количество инфицированных растет стремительно, но инфекция же число больных и сокращает – самым скорбным образом: каждый четвертый из умирающих взрослых погибает от заболевания туберкулезом. Каждый день  на планете туберкулез уносит 5 тысяч жизней, и это число постоянно растет,  инфекция становится все более кровожадной.

Происходит заболевание туберкулезом далеко не всегда, хотя половина населения земного шара инфицирована палочкой Коха. Человек отличается сравнительно высокой естественной врожденной сопротивляемостью и поэтому мало восприимчив к туберкулезу. Однако невосприимчивость (иммунитет) к туберкулезу снижается при плохих материально-бытовых условиях, нерегулярном плохом питании, солнечном голодании, психических переживаниях и при некоторых заболеваниях (особенно при тяжелом эпидемическом гриппе).

Устойчивость к заболеванию туберкулезом снижается при курении табака и употребление алкоголя. Никотин, содержащийся в табаке, вредно влияет на нервную, пищеварительную и сердечно-сосудистую системы, вызывает хроническое воспаление гортани и бронхов, а алкоголь, частично выделяясь легкими, раздражает дыхательные пути, вызывает их воспаление. При этом повреждаются клетки нервной системы, печени, почек, нарушается деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Поэтому среди курящих заболевание туберкулезом вдвое выше, чем среди некурящих, а при хроническом алкоголизме туберкулез встречается в шесть раз чаще, чем у непьющих людей и протекает тяжелее.

В настоящее время обнаружено, что только около 30% лиц в возрасте от 18 до 20 лет остается неинфицированным туберкулезной палочкой. Поэтому в этом и в более старших возрастах необходимо принимать меры, предупреждающие первичное заражение и заболевание туберкулезом.

 Профилактика туберкулеза.

Проблема ликвидации этого заболевания может быть решена с помощью профилактики туберкулеза, направленной на освобождение подрастающего поколения от возбудителя путем прививок, полного излечения больных, а также стимуляции биологического выздоровления ранее инфицированных взрослых лиц. Ближайшей и главной целью национальных программ здравоохранения многих стран мира является профилактика туберкулеза, что является основным способом снизить распространенности этого заболевания на основе прерывания процесса передачи возбудителя от больных людей здоровым.

Социальная направленность профилактики туберкулеза

Профилактика туберкулеза имеет социальную направленность, что заключается в проведении в масштабах государства мероприятий экономического и санитарного характера. К таким мероприятиям относятся:

• улучшение жилищно-бытовых условий жизни населения;

• оптимизация условий труда, предупреждение профессиональных заболеваний легких;

• оздоровление окружающей среды, включая борьбу с загрязнением атмосферного воздуха, водоемов, почвы, озеленение, соблюдение санитарных требований промышленной гигиены;

• улучшение качества питания;

• борьба с алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, курением;

• развитие физической культуры и спорта, культивирование здорового образа жизни;

• расширение сети детских оздоровительных и санаторно-курортных учреждений;

• проведение социальных и санитарно-ветеринарных мероприятий в местах промышленного производства животных и птиц.

Специфическая профилактика туберкулеза

Главная цель специфической профилактики туберкулеза (прививок против туберкулеза) - выработка у детей и взрослого населения до 30-летнего возраста специфического индивидуального и коллективного иммунитета. Это достигается с помощью вакцины БЦЖ - оригинального живого, но ослабленного штамма МБТ. Биологическая активность (иммуногенность) вакцины БЦЖ связана со способностью приживаться в организме привитых, размножаться в месте прививки и давать ответную специфическую реакцию, сопровождающуюся аллергической перестройкой организма, что и позволяет использовать ее для профилактики туберкулеза.

Вакцинацию проводят новорожденным на 4-7-й день жизни. Через несколько лет, в целях профилактики туберкулеза, осуществляется ревакцинация. В России она проводится клинически здоровым детям 7 лет (учащиеся 1-го класса), 12 лет (5-й класс), подросткам 16-17 лет (10-й класс), а затем через каждые 5-7 лет до 30-летнего возраста при наличии соответствующих показаний (контакт с больным туберкулезом или отсутствие инфицированности по результатам туберкулиновой пробы).

Профилактика туберкулеза предполагает отбор кандидатов для ревакцинации с помощью пробы Манту. Ревакцинируют только тех лиц, у которых реакция Манту оказалась отрицательной. Ревакцинация противопоказана: инфицированным туберкулезом лицам любого возраста, переболевшим, туберкулезом в прошлом, больным всеми острыми инфекционными заболеваниями, кожными, аллергическими болезнями, включая ревматизм, экссудативный диатез, а также эпилепсию.

Анализ ряда работ, посвященных оценке эффективности прививок против туберкулеза, показывает, что вакцинация БЦЖ снижает риск развития заболевания на 50%. Профилактика туберкулеза путем вакцинации наиболее эффективна в условиях высокого риска заражения, что имеет место в странах тропического пояса. Чем выше охват прививками, тем ниже заболеваемость туберкулезом. Профилактика туберкулеза путем прививок приводит к уменьшению показателя инфицированности, резкому снижению частоты развития туберкулезного менингита и смертности.

Химиопрофилактика

Особую роль для профилактики туберкулеза играют химиопрофилактика и массовые флюорографические и аллергологические обследования.

Химиопрофилактика - эффективный метод предупреждения заболевания туберкулезом у лиц с повышенным риском развития инфекции. Профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики может быть первичной, когда проводится у здоровых лиц, не инфицированных МБТ, но находящихся в контакте с больными туберкулезом, и вторичной - у людей, инфицированных МБТ или переболевших в прошлом.

Профилактика туберкулеза путем первичной химиопрофилактики снижает на только заболеваемость, но и инфицированность, подавляя туберкулезную инфекцию в инкубационном периоде, вторичная - предупреждает экзогенную суперинфекцию и активизацию эндогенной туберкулезной инфекции.

Химиопрофилактика необходима:

• всем здоровым лицам (дети, подростки, взрослые), находящимся в семейном, бытовом и профессиональном контакте с бактериовыделителями;

• детям и подросткам с виражом туберкулиновой пробы;

• детям и подросткам, инфицированным туберкулезом, у которых нормергич^ская туберкулиновая реакция перешла в гиперергическую;

• лицам с посттуберкулезными изменениями в легких, получающим стероидные гормоны по поводу другого заболевания;

• больным силикозом, сахарным диабетом, психическими заболеваниями, наркоманиями, алкоголизмом, язвенной болезнью желудка    двенадцатиперстной кишки, хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания при наличии посттуберкулезных изменений в легких, ВИЧ-инфицированным;

• взрослым лицам с посттуберкулезными изменениями в легких и при наличии гиперергических реакций.

Всем указанным категориям лиц профилактика туберкулеза путем химиопрофилактики проводится в весенне-осенний период (март-апрель и сентябрь-октябрь) или в другое время года в зависимости от "сезонности" проявлений инфекции и ее рецидивов. Необходимым условием является контроль за ее проведением со стороны медицинского работника, когда препараты выдаются больным на руки для приема в домашних условиях.

Флюорографические обследования

На протяжении многих десятилетий свою эффективность доказал метод профилактического флюорографического обследования, применяемый среди взрослого и подросткового населения. Известно, что начальные стадии многих заболеваний органов грудной клетки, в том числе и туберкулеза, протекают без выраженных клинических проявлений.

Рентгенограмма органов грудной клетки больного туберкулёзом

Туберкулёз

МКБ-10 A15. -A19.

МКБ-9 010-018

DiseasesDB 8515

MedlinePlus 000077

eMedicine med/2324

Метод флюорографии органов грудной клетки остается ведущим в выявлении малосимптомно протекающих заболеваний легких. Плановые периодические флюорографические осмотры населения в нашей стране проводятся с конца 40-х годов прошлого столетия и показали свою высокую медицинскую эффективность и экономическую целесообразность. Система своевременного выявления туберкулеза, онкологических и других заболеваний органов дыхания, была окончательно сформирована в конце 70-х годов и позволяла выявлять около 80% больных туберкулезом и свыше 40% больных раком легкого. Однако, в начале 90-х годов, в результате социально-экономических и политических изменений в обществе в Российской Федерации сократилось количество ежегодно обследованного населения с 3 млн. человек в 1988г. до 1,8 млн. человек в 1997г. , что повлекло за собой снижение удельного веса туберкулеза органов дыхания, выявляемого профилактически, до 55%. В этот же период увеличилось число больных, выявляемых с наличием полостей распада в легких и бактериовыделением, почти в 2 раза выросли показатели смертности от туберкулеза.

Доказано, что у лиц, проходивших флюорографическое обследование ежегодно, заболевание туберкулезом выявляются в ранней стадии и оказываемая им медицинская помощь весьма эффективна. При нерегулярном обследовании, как правило, выявляются распространенные формы заболевания, которые требуют длительного, дорогостоящего и, чаще, низко эффективного лечения. Особенности организации профилактического флюорографического осмотра в современных условиях заключаются в дифференцированном подходе к обследованию различных групп населения. Обследование отдельных категории граждан, имеющих высокий риск заболевания туберкулезом, планируется с периодичностью 2 раза в год (с интервалом в 6 месяцев). К ним относятся лица, имеющие бытовой или профессиональный контакт с больными туберкулезом; лица, освободившиеся из исправительно-трудовых учреждений, следственных изоляторов; ВИЧ – инфицированные; пациенты наркологических и психиатрических учреждений, и пр.

Противоэпидемические мероприятия по оздоровлению очагов туберкулеза

Важное значения для профилактики туберкулеза имеют противоэпидемические мероприятия по оздоровлению очагов туберкулеза. Эти мероприятия проводятся путем воздействия на все три звена эпидемического процесса: источник инфекции, пути передачи, и лиц, восприимчивых к туберкулезу.

Выделяют три группы очагов туберкулезной инфекции:

1. Очаги с высокой степенью эпидемиологической опасности (отягощенные очаги), где проживают больные с массивным бактериовыделе-нивм или скудные выделители МБТ, но при наличии в очаге детей, подростков и беременных женщин.

2. Эпидемиологически менее опасные  очаги, в которых проживают больные со скудным выделением МБТ, отсутствуют дети, подростки и беременные женщины; сюда же включены очаги "условных" бактериовыде-лителей даже при наличии детей и подростков в их окружении.

3. "Благополучные" очаги туберкулезной инфекции, сформированные "условными" бактериовыделителями при отсутствии в них детей, подростков, а также других отягощающих факторов. В эту же группу входят частные хозяйства в сельской местности, в которых выявлен больной туберкулезом скот.

Профилактика туберкулеза в очагах туберкулеза включает:

• госпитализацию больных туберкулезом и особенно явных выделителей МБТ сразу после установления-диагноза;

• проведение заключительной, а впоследствии - текущей дезинфекции;

• систематическое, длительное обследование лиц, находящихся в контакте с больными;

• вакцинацию, ревакцинацию и изоляцию контактных лиц на период выработки иммунитета;

• химиопрофилактику в отношении контактных лиц;

• обучение санитарно-гигиеническим навыкам больного и окружающих лиц;

• улучшение жилищно-бытовых условий семьи больного.

Профилактика туберкулеза в условиях производства

Наряду с противоэпидемическими и профилактическими мероприятиями в очагах по месту жительства больных, существенное значение в борьбе с туберкулезом имеет профилактика туберкулеза в условиях производства. Согласно санитарным правилам больные туберкулезом, у которых наблюдается выделение МБТ, не допускаются к работе на некоторых производствах и в ряде учреждений.

Перечень профессий, на которые распространяются запретительные меры, можно разделить на три категории:

Первая категория - работники детских учреждений дошкольного, школьного и санаторно-курортного профиля.

Вторая категория - это работники общественного питания и пищевой промышленности, которые непосредственно соприкасаются с сырьем, полуфабрикатами и готовой продукцией, а также осуществляют ремонт, очистку и дезинфекцию производственного оборудования. К данной группе относятся также работники аптек, фармацевтических заводов, занятых изготовлением и расфасовкой лекарственных средств, работники водопроводных сооружений, слесари-сантехники, работники предприятий, изготавливающих детские игрушки.

Третья категория - это работники сферы коммунальных услуг, в которой также необходима постоянная профилактика туберкулеза: банщики, парикмахеры, косметологи, лица, обеспечивающие стирку и выдачу белья в прачечных, проводники и кондукторы общественного транспорта, стюардессы и водители такси, работники спортивных сооружений, библиотек.

На предприятиях и в учреждениях, где работают больные туберкулезом, не относящиеся к вышеперечисленным категориям, и есть своя медсанчасть, также осуществляется профилактика туберкулеза: учет больных, контролируемое лечение на амбулаторном этапе, наблюдение за состоянием здоровья пациентов, учет и обследование производственных контактов, рациональное трудоустройство и др.

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в ближайшие 10 лет туберкулез останется одной из 10-ти ведущих причин заболеваемости и смертности в мире. На ситуацию с заболеваемостью туберкулезом в России большое влияние оказывают политические перемены, миграционные процессы, снижение жизненного уровня населения, стрессы. Современные социально-экономические условия, а также высокая устойчивость возбудителя к противотуберкулезным препаратам позволяют инфекции в условиях пренебрежения мерами профилактики поражать все слои населения.

Поэтому сегодня всем нам как никогда необходимо проводить просветительские мероприятия: пресс-конференции, телепередачи, лекции, беседы о профилактике туберкулеза. Цель которых - широкое информирование различных слоев населения об опасном заболевании, необходимости своевременного обращения за медицинской помощью, пропаганда здорового образа жизни, привлечение администраций территорий к решению вопросов по профилактике распространения туберкулеза.